Anatomie du pied

ANATOMOPHYSIOLOGIQUE DU PIED ET DE LA CHEVILLE

Pr Gérard LEFORT (AMM Reims)

Le pied est un assemblage d’os, 12 au total sans compter les phalanges, que l’on segmente en arrière, médio et avant-pied.

De nombreuses articulations constituent donc la structure du pied à laquelle il faut rajouter celle de la cheville et donc de deux os supplémentaires, tibia et péroné.

Le pied est une structure à géométrie variable, supportant le poids du corps, et assurant la stabilité de l’appui, tout en s’adaptant aux surfaces irrégulières.

Les pressions ne sont pas uniformes au niveau plantaire, 60 % sur le talon, 30 % sur l’avant-pied et 10 % sur le médio-pied.

Il existe en fait deux pieds ; le pied calcanéen et le pied talien.

Le pied calcanéen est constitué du calcanéum, du cuboïde, des deux métatarsiens externes. C’est le pied de la stabilité et du transfert de charge, réceptionnant donc le maximum de contraintes mécaniques.

Le pied talien est constitué du talus, du scaphoïde et des trois cunéiformes et des trois métatarsiens internes. C’est le pied de la suspension, de l’adaptabilité, ainsi que de la distribution des charges venant du squelette jambier.

En fait il y a une interdépendance entre le pied calcanéen et le pied talien.

Lorsque l’on regarde le talon en appui au sol, il existe une déviation de celui-ci de 5° en moyenne, constituant automatiquement entre le pied calcanéen et le pied talien une situation de porte-à-faux. Cette situation de porte-à-faux est responsable donc d’une instabilité potentielle entre les deux pieds avec une tendance au cisaillement, qui s’effectue à un endroit assez précis entre le calcanéum et le scaphoïde, là où la tête de l’astragale s’insinue entre ces deux os.

Des moyens de stabilisation, de maintien, sont donc nécessaires, ils sont passifs et actifs.

MOYENS PASSIFS

Les moyens de stabilisation passifs sont de deux ordres :

Par un système capsulo-ligamentaire, qui unit le calcanéum à l’os naviculaire sur lequel repose la tête de l’astragale,

et un système de verrouillage, qui évite l’écartement entre le calcanéum et l’avant-pied et donc l’effacement du creux naturel anatomique du pied.

Le système capsulo-ligamentaire constitue en quelque sorte un hamac, une nacelle qui est très résistante, mais qui est cependant étirable et dans laquelle se trouve la tête du talus en quelque sorte suspendue dans le vide. Cette étirabilité du système capsulaire permet de modifier les divergences naturelles entre l’axe du talus et l’axe du calcanéum, et par voie de conséquence, comme on le verra, de modifier l’importance du creux du pied.

Le verrouillage entre le calcanéum et l’avant-pied est assuré par une espèce de câble plantaire, constitué en fait par l’aponévrose plantaire, structure extrêmement résistante qui unit le bord antéro-inférieur du calcanéum aux premières phalanges.

Il existe à ce niveau par la simple modification de flexion plantaire ou dorsale de l’articulation métatarso-phalangienne une modification de la tension de ce câble plantaire, qui par la même modifie automatiquement l’importance du creux plantaire.

A ces systèmes architecturaux, il faut considérer la mobilité articulaire, de par l’orientation des axes de rotation des articulations principales, qui conditionnent un plan de mouvements.

Si on considère par exemple l’articulation de la cheville, l’axe de rotation de cette cheville paraît horizontal et assure donc théoriquement, de manière automatique, un mouvement exclusif dans le plan sagittal de flexion dorsale ou de flexion plantaire. En dehors de cette mobilisation dans le plan sagittal, la mobilisation du pied peut se faire aussi dans un plan frontal, assurant donc un mouvement d’adduction lorsque le pied se projette en dedans et d’abduction lorsque le pied se projette en dehors.

En fait ceci est très théorique car les mouvements du pied ne s’effectuent pas uniquement dans des plans frontaux, sagittaux, horizontaux. En fait, les axes anatomiques sont combinés, ils sont obliques et jamais dans des plans parfaitement frontaux, sagittaux ou horizontaux.

Pour reprendre la mobilité de la cheville, l’axe anatomique de cette cheville est en fait oblique de 20° sur l’horizontal et de 20° aussi dans un plan frontal. Ceci est responsable automatiquement, lors de la flexion dorsale, d’un mouvement de supination et, lors de la flexion plantaire, d’un mouvement automatique de pronation.

Il en est de même au niveau de la sous-talienne où l’axe de cette articulation est oblique de 40° dans le plan sagittal et de 20° dans le plan horizontal, responsable là aussi automatiquement dans la mobilisation de cette articulation d’un mouvement d’abduction et d’adduction.

Comme il existe une inter-action étroite entre la sous-talienne et l’articulation médiotarsienne, laquelle assure essentiellement un mouvement de supination ou de pronation, on s’aperçoit que la mobilisation de ces deux articulations sous-talienne et médiotarsienne, dites couple de torsion, assure automatiquement un mouvement combiné de varus, qui est l’association adduction supination, et de valgus, qui est l’association pronation abduction, car les mouvements ne sont en fait pas purs, ils sont constamment associés.

On l’a vu la mobilisation des articulations métatarso-phalangiennes modifient la tension de la corde plantaire de façon automatique. Lors du déroulement du pas, un transfert du poids du corps sur les articulations métatarso-phalangiennes provoque une flexion dorsale de ces articulations, qui assure une tension de la corde plantaire et automatiquement un creusement du pied et une correction du valgus du talon, visant à corriger la tendance à la dislocation des articulations calcanéo-talo-naviculaires.

A ces mécanismes automatiques, il faut y ajouter une inter-action entre l’arrière-pied et le squelette jambier. Chez l’individu normal, il existe des mouvements de rotation automatique lors de la marche, qui s’effectuent à tous les niveaux, du bassin, de la hanche, du genou et enfin au niveau de la sous-talienne, car au niveau de la cheville il n’existe pas de mobilité rotatoire.

En fait, la pince bimalléolaire et l’astragale constituent des éléments très solidaires sur le plan rotatoire. Elle reporte le mouvement de rotation dans un plan horizontal au niveau de l’articulation sous-talienne, mobilisant ce que l’on appelle le bloc calcanéo-pédieux.

Ainsi une rotation externe au niveau du squelette jambier induit automatiquement un mouvement d’adduction du talon et de creusement de l’arche interne. En rotation interne, l’effet est inverse, abduction du talon et affaissement de l’arche interne.

Dans le premier cas, il existe une diminution de la divergence astragalo-calcanéenne, induisant un pied varus creux, dans le second cas il existe une augmentation de la divergence astragalo-calcanéenne, responsable d’un pied valgus plat.

MOYENS DYNAMIQUES

A ces facteurs statiques, plus ou moins automatiques, il faut ajouter la stabilisation dite dynamique, qui s’effectue sous l’action des muscles dans les différentes phases de la marche. Contrairement à ce qui est souvent pensé, on ne marche pas grâce à ses pieds, mais sur ses pieds et ceci grâce à son schéma moteur. On voit là immédiatement l’importance du développement neuromoteur de l’individu et les conséquences morphologiques et fonctionnelles de toute anomalie neurologique au niveau donc de la marche et de la forme des pieds.

Quels sont les muscles qui entrent en jeu ?

La flexion dorsale est assurée essentiellement par le muscle tibialis antérieur et accessoirement par les tendons des muscles extenseurs. Ces muscles ne sont pas très puissants, puisqu’en fait ils sont essentiellement actifs lors de la phase oscillante du pas, empêchant le pied de traîner à terre lorsqu’il est suspendu.

La flexion plantaire est assurée par un groupe musculaire extrêmement puissant, volumineux, que l’on appelle le triceps sural et accessoirement par les muscles fléchisseurs des orteils. Ce triceps sural est un muscle bi-articulaire dont la fonction est donc double : obtenir une flexion plantaire de la cheville et une flexion du genou de par l’insertion sur les coques condyliennes postérieures des muscles jumeaux. On voit là aussi immédiatement qu’une anomalie d’amplitude de ces muscles jumeaux va retentir non seulement sur la fonction du genou, mais aussi sur celle de la cheville.

Les muscles varisants sont constitués essentiellement par le tibialis postérieur, mais aussi le tibialis antérieur.

Les muscles valgisants sont constitués par les muscles péroniers. Ces derniers groupes de muscles sont prolongés par des formations tendineuses extrêmement solides et puissantes, qui passent derrière les malléoles internes ou externes, et assurent en quelque sorte une poulie de réflexion de ces tendons, qui changent alors brutalement d’orientation.

A ces muscles dits longs, qui s’insèrent tous au niveau du squelette jambier, tibial mais surtout fibulaire, il faut ajouter un grand nombre de muscles dits courts plantaires, dont l’insertion s’effectue au niveau de la grosse tubérosité calcanéenne, avec une distribution sur les métatarsiens mais aussi sur toutes les phalanges. Ces muscles courts contribuent aux modifications dynamiques, non seulement de la cambrure du pied, mais aussi à la force d’appui des orteils au sol.

Cette stabilisation dynamique est influencée par deux facteurs : d’abord la maturation neuromusculaire, qui n’est pas pleinement acquise chez le jeune enfant, et la croissance osseuse qui s’effectue au niveau du pied grosso modo jusque l’âge de 12 ans.

Les conséquences de cette étude anatomophysiologique sont les suivantes :

La déformation d’un pied n’est jamais pure, elle s’effectue en fait dans les trois plans de l’espace.

Presque toutes les déformations intéressent l’ensemble du pied, excepté certaines déformations exclusives des orteils.

Des anomalies dynamiques sus-jacentes au pied, qui sont situées au niveau fémoral et jambier, concourent aux déformations des pieds.

L’action du thérapeute doit donc être globalement double : agir sur les troubles dynamiques liés à la maladie neuromusculaire et agir sur la stabilisation passive du pied, qui est plus ou moins compromise par les troubles de croissance de ce pied, liés aux déformations induites par les troubles musculaires.


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